Sveikatos draudimo praktika, terminologija ir planai gali atrodyti sudėtingi ir painūs, tačiau, turint omenyje gerą bendrą supratimą, svarbu pasirinkti tinkamą verslo planą. Kai kuriuose draudimo planuose naudojama „capitation“ sistema, kurioje teikėjai yra išleidžiami mokėjimai vienam nariui, o ne už paslaugas. Šie mokėjimai už kapitalą išduodami kas mėnesį arba kasmet ir gali turėti įtakos pacientams teikiamai priežiūrai. Kapitono privalumai ir trūkumai atsiranda dėl to, kad gydytojai mokami skirtingai, ir dėl finansinių rizikų, kurias jie patiria skiriant sudėtingus tyrimus ir gydymą pacientams.
HMO Vs. PPO
HMO yra sveikatos valdymo organizacijos akronimas, kartais vadinamas ir valdoma priežiūros organizacija, arba MCO. HMO teikia medicinines paslaugas diskontuotu tarifu, nes teikėjai mokami už pacientų skaičių, o ne pagal paslaugas. Jei turite HMO sveikatos draudimo planą, tai reiškia, kad galite gauti draudimą tik už paslaugas konkrečioje medicinos organizacijos klinikose ir ligoninėse. Užsiregistravę jūs ir jūsų šeimos nariai pasirenkate pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėją, kuris prireikus nukreipia jus į specialistus ar ligonines. Jei prieš išvykdami į specialistą neperžiūrėsite savo pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo, paslaugos nebus teikiamos. Be to, nėra tinklo ryšio, todėl, jei matote profesionalų ne savo HMO tinkle, mokėsite 100 proc. Paslaugų kainos.
PPO yra pageidaujamos teikėjo organizacijos akronimas, kartais taip pat vadinamas paslaugų punktu, arba POS sveikatos draudimo planu. PPO kuria pageidaujamų paslaugų teikėjų tinklą ir galite pasirinkti tiekėjus tinkle arba už jo ribų. Tinklo paslaugų teikėjai paprastai yra pigesni, nes jūsų sveikatos draudimo paslaugų teikėjas padengia didesnę paslaugų kainos dalį. Galite pasirinkti pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėją, tačiau jums nereikia, ir jūs paprastai galite kreiptis į gydytoją be kreipimosi. PPO tinkle teikėjai mokami už mokestį už paslaugą, o ne į pacientų skaičių.
Bendrovės, teikiančios mokėjimus už kapitalą
HMO draudimo bendrovės kas mėnesį arba kas mėnesį teikia mokėjimus gydytojams ir kitiems paslaugų teikėjams. PPO nepateikia mokėjimų už kapitalą, nes jie dirba už mokestį už paslaugas. Kai kurie darbdaviai darbuotojams siūlo ir HMO, ir PPO galimybes, o kiti tik siūlo vieną ar kitą. „Medicare“ siūlo tiek HMO, tiek PPO pasirinkimo galimybes. Kai kurie HMO planai siūlo kapitulacijos lygius, leidžiančius atsakingai elgtis su sudėtingesniais ar lėtesniais sveikatos klausimais, be nepagrįstos finansinės rizikos gydytojui.
Capitation privalumai
Yra privalumų ir trūkumų, kaip ir bet kurioje sveikatos priežiūros mokėjimo sistemoje. Kai kurie privalumai skirti sumažinti išlaidas ir padidinti priežiūros kokybę:
- „Capitation“ sistemos valdymas gali būti paprastesnis ir ekonomiškesnis, nes vienintelis dalykas, kurį reikia stebėti, yra registruotų narių skaičius. Nereikia naudoti sudėtingų atsiskaitymo kodų arba užpildyti susijusius dokumentus ar pretenzijas.
- Pinigų srautai teikėjams yra labiau nuspėjami, o nariai turi labiau nuspėjamas sveikatos priežiūros išlaidas. Biudžeto sudarymas yra paprastesnis, kai žinote, kiek pinigų ateina ar išeina.
- Prevencinė priežiūra yra didelis dėmesys, nes paslaugų teikėjams yra ekonomiškiau nei gydyti sudėtingus ir lėtinius sveikatos klausimus vėliau. Tai gali būti geriau tiems nariams, kurie ilgą laiką gali patirti didesnę sveikatą.
- Nereikalingos intervencijos, bandymai ir priežiūra yra ribotos, nes gydytojai siekia išlaikyti išlaidas, kad jų pelnas būtų maksimalus. Pacientams nereikia rūpintis, kad būtų sumokėta už papildomus testus ar procedūras, kurios nėra tikrai reikalingos.
Kapitacijos trūkumai
Nors kapituliacijos sistema turi savo privalumų ir kartais gali padėti išlaikyti išlaidas, tai nėra be jos klaidų. Kai kurie žmonės turi susirūpinimą dėl galimų trūkumų:
- Pacientų pasirinkimas yra ribotas. Jei myli savo gydytoją, bet ji išeina iš tinklo, jūs neturite kito pasirinkimo, kaip pasirinkti kitą pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėją arba mokėti iš kišenės. Jūs taip pat turite gauti kreipimąsi prieš apsilankydami specialiste arba atlikdami procedūrą. Jei jūsų pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas nesutinka su jūsų susirūpinimu, jums gali būti atsisakyta kreiptis, paliekant jus be jūsų pageidavimų.
- Kapitonų sistema kartais gali paskatinti paslaugų teikėjus imtis daugiau pacientų, nei jie gali realiai rūpintis, kad padidintų jų atlyginimus. Tai reiškia, kad laikas su gydytoju gali tapti labai ribotas, o susitikimai gali apimti ilgesnį laukimą, nei norite. Tai taip pat reiškia, kad paslaugų teikėjai labiau linkę jausti stresą ir skubėti, kai jie skubina iš paciento į pacientą.
- Paslaugų teikėjai gali būti atsargūs, nesirenkdami potencialiai naudingų bandymų ir procedūrų, kad išlaikytų sąnaudas ir gautų pelną. Tai sukelia stresą tiekėjams ir gali sukelti pacientų nepatogumus ieškant jiems reikalingos priežiūros.
- Teikėjai gali būti linkę priimti tik sveikesnius pacientus, kad išlaikytų sąnaudas ir padidintų pelną. Kai kurie kapituluoti planai siūlo pakopinę sistemą, kuri padeda sumažinti šią tikimybę, tačiau rizika išlieka. Tai gali palikti pacientus be gerų galimybių gauti jiems reikalingą priežiūrą.
