Pagrindinės priežasties analizė yra sisteminio problemų sprendimo procesas, kuriuo siekiama nustatyti pagrindines priežastis, kurios sukelia nelaimingus atsitikimus, klaidas ir kitus nepageidaujamus reiškinius. Pagrindinė priežastis yra nustatoma žvelgiant į įvykių grandinę iki nelaimingo atsitikimo. Šaknų priežasties analizę galima naudoti bet kurioje srityje, kurioje galima padaryti klaidų, tačiau ji plačiai naudojama medicinos srityje dėl galimų neigiamų rezultatų sunkumo. Pagrindinės priežasties analizė yra tiesioginė priežastis, dėl kurios paprastai atsiranda nepageidaujamas poveikis, be jokių įsikišimų.
Tiesioginė priežastis
Jei asmuo praleidžia paskyrimą, nes jo automobilis neprasidėtų, automobilis nesugebės pradėti tiesioginės priežasties, dėl kurios jis vėluoja, net jei galėjo atsirasti bet kokių šios priežasties priežasčių. Būtina nustatyti tiesioginę klaidos priežastį, kad būtų užkirstas kelias ar apribotas jos pasikartojimas, tačiau svarbu suvokti, kad tikriausiai yra kitų svarbesnių veiksnių, lemiančių tiesioginę priežastį.
Priežastiniai ryšiai
Tiesioginės klaidos priežasties nustatymas paprastai yra paprastas ir akivaizdus, tačiau jei būtų kitų priežasčių, dėl kurių kilo priežastis, tik bandant išspręsti tiesioginę priežastį tikėtina, kad problema nebus išspręsta. Pirmiau minėtame pavyzdyje akumuliatoriaus keitimas arba įkrovimas gali būti laikinas sprendimas, tačiau tai nebus ilgalaikis sprendimas, jei iškyla problemų su generatoriumi. Sprendimai greičiausiai bus veiksmingi, jei bus sprendžiamos pagrindinės priežastys ir tiesioginė priežastis.
Tiesioginių priežasčių pavyzdžiai
Tiesioginės ir pagrindinės priežastys atsiranda daugelyje situacijų. Ligoninėse gali atsirasti gydymo klaidų, kai slaugytoja klaidingai supranta paciento raištį. Klaidingas supratimas būtų tiesioginė klaidos priežastis, tačiau gali kilti kitų pagrindinių priežasčių, dėl kurių buvo klaidingai suprantama, pvz., Prastai atspausdinti rankiniai diržai, nepakankamas darbuotojų arba slaugytojo nuovargis. Tiesioginė „Shall Challenger“ avarijos priežastis 1986 m. Buvo karštosios dujos, kurios išsiliejo nuo kietojo raketų stiprintuvo pažeidimo, tačiau pagrindinė priežastis buvo ta, kad O žiedai nebuvo suprojektuoti veikti užšalimo ore.
Tiesioginių priežasčių svarba
Tiesioginės priežastys neapibrėžia galutinių sprendimų daugumai problemų. Tačiau tiesioginė priežastis yra svarbi. Paprastai pagrindines priežastis galima nustatyti tik išnagrinėjus tiesiogines priežastis, o bet kurios korekcinės strategijos sėkmė priklauso nuo nuolatinės tiesioginės priežasties pasikartojimo stebėsenos. Galiausiai, kartais tiesioginės priežastys dar turi būti ištaisytos, net jei jos turi pagrindinę priežastį.
