Pasak „American Billing Advocates“, aštuonios iš 10 medicinos sąskaitų turi klaidų, kurios kainuoja pacientams ir draudimo bendrovėms. Atsiskaitymo auditas yra vienas iš būdų išspręsti šią problemą. Šiuose audituose kruopščiai ištirtos imties sąskaitos, kad būtų rastos klaidų sumos ir koduotos medicinos procedūros. Šiuos auditus gali atlikti viduje, gydytojo kabinetas savo sąskaita arba išorėje - draudimo bendrovė.
Vidaus audito tikslas
Pacientų saugai medicinos sąskaitose turi būti naudojamos dabartinės procedūrinės terminologijos arba CPT kodai, kad būtų užregistruotos atliktos ir apmokėtos procedūros. Standartizuoti kodai leidžia kitiems gydytojams greitai nustatyti paciento ligos istoriją iš atsiskaitymo įrašų - informacijos, kuri yra gyvybiškai svarbi tęstinei sveikatos priežiūrai. Vidaus audito metu gydytojai tikrina, ar tiksliai naudojami šie kodai. Be to, gydytojas patikrina, ar sąskaitos atitinka draudimo bendrovių nustatytas gaires. Sąskaitos, kurios neatitinka gairių, rizika atmetama, o tai lems gydytojo mokėjimą.
Vidaus audito procesas
Sąskaitos patikrinimas užima daug laiko; dėl to faktiškai tikrinami labai nedaug sąskaitų. Gydytojai atsitiktinai pasirenka sąskaitas - paprastai kiekvienam draudimo bendrovei iš anksto nustatytą skaičių. Gydytojai gali būti linkę palikti vidaus auditą į biuro darbuotojus, tačiau geriausiems rezultatams jie taip pat turi dalyvauti, nes jie turi žinių apie CPT kodus. Rasta netikslumų prieš atsiskaitymą. Jei gydytojas nustato ypač didelį netikslumų lygį, jis turėtų atidžiai išnagrinėti jo atsiskaitymo procedūras, kad pagerintų tikslumą.
Draudimo audito tikslas
Draudimo bendrovės turi finansinių interesų užtikrinti, kad gydytojai atsiskaitytų teisingai ir nevykdytų nereikalingų procedūrų. Draudikai tikrina gautas sąskaitas, kad patikrintų, ar sumokėtos sumos atitinka sutartus mokesčius, patikrinti dvigubą atsiskaitymą ir rasti nereikalingas procedūras. Draudimo bendrovės gali rinkti didelius statistinius duomenis apie tai, kokias procedūras pacientas tam tikroje padėtyje turėtų atlikti ir kiek tokių procedūrų kas mėnesį atlieka vidutinis gydytojas. Tai leidžia draudikams lengviau nustatyti nuoseklias dvigubas sąskaitas ir kitas anomalias praktikas, rodančias audito poreikį.
Draudimo audito procesas
Draudimo bendrovė neturi išteklių, kad galėtų atlikti daugiau sąskaitų, nei gydytojas. Skirtingai nei gydytojas, draudimo įmonei nereikia pasikliauti atsitiktine atranka. Jis palygins procedūrų, kurias atlieka kiekvienas gydytojas, skaičių, palyginti su kitų gydytojų atliktais gydymo būdais. Jei gydytojas atlieka neįprastai didelį tam tikros procedūros skaičių, draudimo bendrovė patikrins sąskaitas iš savo biuro. Pasirinkus tikslinį gydytoją, draudimo bendrovė atsitiktinai ima iš jo gautus vekselius ir juos išnagrinėja ekspertai. Jei ekspertas nustato, kad kai kurios procedūros gali būti nereikalingos, gydytojas bus įspėtas.Pakartotiniai ar sunkūs pažeidėjai gali būti pašalinti iš draudimo bendrovės pageidaujamo teikėjo tinklo.