Apdorojant medicininius teiginius, sveikatos draudimo bendrovės skiria skirtingų paslaugų kodus, kiekvienas kodas atitinka tam tikras išlaidas. Dėl 1995 m. „Paperwork Reduction Act“, sveikatos priežiūros sistema persikėlė į kompiuterizuotus pacientų bylų ir draudimo pretenzijų apdorojimo tinklus. Ir nors egzistuoja standartinė medicininio kodavimo sistema, draudimo bendrovės taip pat naudoja ne kodavimo metodus kaip priemonę standartinių pretenzijų išlaidoms perkainoti.
Sveikatos priežiūros kodavimo sistema
Praėjus 1996 m. Sveikatos draudimo perkėlimo ir atskaitomybės įstatymui, standartinės kodavimo sistemos tapo privalomu reikalavimu draudimo atsiskaitymo procesams. Remiantis Amerikos medicinos asociacijos procedūros protokolu, kuris taip pat žinomas kaip dabartinė procedūrinė terminologija (CPT), sveikatos priežiūros bendrosios procedūros kodavimo sistema yra sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų ir draudimo bendrovių kodavimo standartas. Šie kodai leidžia draudikams nuosekliai apdoroti daug medicininių pretenzijų, priskirdami atitinkamas išlaidas kiekvienam medicinos kodui. Valdymo plano sąnaudų struktūros poveikis privertė užtikrinti, kad draudikai pakartotinai perskaičiuotų daugelį standartinių kodų, kad atitiktų kiekvieno sveikatos plano tarifus ir išlaidas. Dėl to draudimo įmonės naudoja nestandartines kodavimo sistemas, siekdamos perskaičiuoti esamas sąnaudų ir paslaugų kainas.
Pakartojimo programos
Perskaičiavimo programos suteikia draudimo bendrovėms galimybę atimti gydytojų ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų pateiktus standartinius mokesčius už paslaugas. Sveikatos planų tinklo tipas, kuriame dalyvauja gydytojas arba gydytojų grupė, nustato, kokio tipo perskaičiavimo programa naudojama. Dėl skirtingų kainodaros strategijų, naudojamų įvairiuose valdomuose priežiūros planuose, pvz., HMO, PPO ir POS, nuolaidos gali skirtis priklausomai nuo teikiamo produkto ar paslaugos, susijusios rinkos ar regiono ir paslaugų teikėjo tipo. Perskaičiavimo programose naudojamos nestandartinės procedūros arba kodai medicinos atsiskaitymo reikalavimams apdoroti.
Pakartotiniai veiksniai
Remiantis „CBS Interactive Business Network“, draudimo bendrovės, vertindamos standartines kodo išlaidas, gali apsvarstyti net 50 skirtingų veiksnių. Galų gale, sutarties tipas, kurį draudikas turi su paslaugų teikėju, nustato, kurie pakeitimo veiksniai taikomi. Aptariami veiksniai yra paslaugų teikėjo tipas, pvz., Gydytojas ir specialistas. Tais atvejais, kai asmuo gauna gydymą, jis taip pat gali sukelti perskaičiavimo efektą tais atvejais, kai kas nors gauna gydymą savo priskirtame paslaugų teikėjų tinkle, palyginti su už tinklo ribų. Be to, perskaičiavimo veiksniai gali būti svarbūs kainodaros nurodymų kaštams, priklausomai nuo to, kokio tipo planą asmuo turi.
Perkėlimo efektai
Daugelis gydytojų biurų ir dauguma ligoninių turi kompiuterizuotų pretenzijų apdorojimo metodus, kurie naudoja atsiskaitymo valdymo programinę įrangą, kad apdorotų ir pateiktų draudimo reikalavimus. Ir nors paslaugų teikėjai naudoja standartinę kodavimo sistemą atsiskaitymo mokesčiams, atsiskaitymo klaidos vis dar gali atsirasti naudojant gydymo kodus, kurie neatitinka draudiko perkainojimo programos. Kai taip atsitinka, draudikai gali pateikti permoką arba permokėti už pateiktus reikalavimus. Tais atvejais, kai draudikai turi sutartis su „Medicare“, permokos gali sukelti paslaugų teikėjams didelių problemų. Kai įvyksta daug mažesnių įmokų, paslaugų teikėjai gali prarasti pinigus; ypač tais atvejais, kai dėl dažnai teikiamų paslaugų, pvz., kraujo tyrimų ar fizinių egzaminų, atsiranda daug klaidų.
